Кошмары в сновидениях. Причины. Интерпретация. Терапия.

Ислам, как и некоторые другие религии, особое значение придает снам. Священный Коран, содержит множество аятов посвященных сновидениям и толкования снов пророков. Согласно писанию, во время сна рациональная часть человека находится в покое и его Душа соприкасается с Всевышним и получает необходимую для развития информацию и силу.  Все сотворенное Создателем, — это знамения, указывающие на Его существование и могущество. Знамений огромное количество как вокруг, так и внутри нас. В Священном Коране упоминаются наиболее яркие, а возможно, и наиболее важные, и ценные, среди них есть и сон.

«Среди Его знамений — ваш ночной и дневной сон и ваши поиски Его милости. Воистину, в этом — знамения для людей слышащих. »

 (Св. Коран, 30:23).

Сновидение, как и другие знамения Всевышнего помогают нам идти прямым путем (путем праведных). Следуя знамениям своих снов, человек сможет обрести покой и удовлетворенность.

О ты, ничем не омраченная душа!
Вернись к Владыке своему
Ему угодной и довольной, ..
(Св. Коран, 90:27-28)

Благие сновидения ведут нас путем праведных, а кошмары, явным образом, отвращают нас от верного пути. За каждым кошмаров есть обман или самообман как проявления шайтана, и если аналитик взялся за интерпретацию этого сновидения, то он обязан его выявить. Считается, что, если верующему приснился ночной кошмар, не стоит рассказывать кому-то о нем и придавать большое значение увиденному во сне. Следует обратиться ко Всевышнему с просьбой защитить от зла шайтана, простить грехи и даровать благополучие. Но что делать, если кошмарные сновидения продолжаю сниться и приносят человеку страдания? Интерпретировать их вместе со сновидцем или отмахнуться и забыть? Эти вопрос несомненно будет требовать компетентного ответа со стороны духовенства, что касается нас (психологов и психоаналитиков) ответ придется найти в собственном разуме и личной этической позиции.

Обратимся к эпидемиологии кошмарных сновидений.

Кошмары часто возникают у человека в раннем детстве и сохраняются на протяжении всей его жизни. Это состояние тесно связано со стрессами, тревогой, травмами разного рода и могут быть вызваны иными причинами, включая нарко и алкозависимость.

Кошмары в сновидения, как феномен, не говорит о наличии патологии но, когда подобные сны нарушают социальную, профессиональную, эмоциональную и физическую жизнь, мы говорим о наличии явных симптомов психического расстройств. 

Масштабы распространенности кошмаров и связанных с ними расстройств точно определить сложно, имеющиеся исследования не позволяют дать ясную картину в силу различий в терминологии и критериях их проявления. Тем не менее, очевидно, что эпизодические кошмары встречаются часто, а расстройство, связанное с кошмарами, встречается гораздо реже, особенно у взрослых.

Исследования проведение в ЕС и США показывают, что примерно 50 процентов детей сообщают, что когда-либо видели кошмары, а до 20 процентов сообщают о частых кошмарах [1]. Около 85 процентов взрослых сообщают, что видят кошмары по крайней мере раз в год, а от 2 до 6 процентов сообщают о частых (еженедельных) кошмарах [2]. Систематический обзор более 100 исследований показал, что в подростковом и юношеском возрасте кошмары чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (соотношение примерно 1,5 к 1) [3]. Различий по половому признаку не наблюдалось у детей младшего возраста и у взрослых 60 лет и старше. Содержание и частота кошмаров, как и сновидений, также могут различаться в разных культурах. Очевидно, что мусульмане также видят кошмары, как взрослые, так и дети.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) ночные кошмары имеют код F51.5, и входят в группу «Расстройства сна неорганической этиологии». Этот диагноз ставится при повторяющихся сновидениях, перегруженных страхом, которые запоминаются пациентом.

В «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-5) ночные кошмары описываются как повторяющиеся пробуждения с воспоминаниями о страшных сновидениях, обычно связанных с угрозами выживанию, безопасности или физической неприкосновенности. Для постановки диагноза «расстройство кошмаров» необходимо, чтобы кошмары вызывали значительный дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или другой важной сфере функционирования и не были вызваны употреблением веществ или другим медицинским состоянием.

Исходя из международных подходов ночные кошмары определяются следующими параметрами:

1. Повторяющиеся пробуждения с кошмарами: сновидения запоминаются, вызывают сильные негативные эмоции (страх, ужас) и связаны с угрозами жизни или безопасности;
2. Реалистичность и сюжетность: сны настолько реалистичны, что человек запоминает их детали, в отличие от ночных ужасов, где сон обычно не запоминается;
3. Пробуждение: происходит в момент самого сильного страха;
4. Постпробуждающая реакция: после пробуждения сохраняется страх, повышается сердцебиение, может появиться потоотделение и длительная тревога;
5. Стресс или нарушение функционирования: кошмары приводят к значительным дневным проблемам, таким как тревога, страх перед сном, проблемы с концентрацией внимания или памятью.

Определим кошмары как яркие, хорошо запоминающиеся тревожные напряженные сны, которые вызывают пробуждение. Содержание снов обычно пугающее и яркое, с негативными темами, которые приводят к нарушенному, фрагментарному сну. Распространенные темы включают неудачи и беспомощность, физическую агрессию, несчастные случаи, преследование, проблемы со здоровьем и смерть, а также межличностные конфликты.

Причины ночных кошмаров.

Кошмарные сновидения могут иметь явные причины (причинные), и могут их не иметь (идиопатические).

Идиопатические кошмары могут возникать чаще в периоды стресса или эмоциональной нестабильности и нарушать качество и продолжительность сна. Темой может быть страх, за которым следуют чувство вины и другие сильные эмоции, в основе которых глубинные базальные явления. В качестве пояснения к идиопатическим кошмарам, приведу цитату К. Г. Юнга: «Требуется нечто большее, чтобы воздействовать на нас более эффективно с целью заставить нас изменить установки и свое поведение. Но это как раз то, что и делает «язык снов», он несет столько психической энергии, что вынуждает нас обращать на него внимание» [4].

Кошмары, имеющие под собой явную причину связаны с конфликтами, с травматическим опытом разного рода, зависимостями, а также в связи с другими психиатрическими заболеваниями, включая депрессию, диссоциативные расстройства и пограничное расстройство личности. 

Физиология кошмарных сновидений.

Необходимо отметить, что наука пока не знает истинных причин происхождения сновидений, и не располагает достоверной информацией о функции сновидений. Мы можем оперировать лишь теориями о том, какую функцию выполняют сновидения. Автору, наиболее разумной видится теория функции сновидения, как переработки дневного опыта во время сновидения из оперативной в долгосрочные зоны памяти. Именно в момент сновидения происходит интеграция впечатлений в глубинную память, соответственно кошмар и повторяющиеся сюжеты говорят о безуспешной попытки интеграцию в силу наличия травмирующего события. В случае повторяющегося сюжета сновидения мы можем предполагать наличие посттравматического стрессового расстройства (далее — ПТСР).

Ключевую роль в переводе информации (опыта) из краткосрочной памяти в долговременную играет парная структура в височной доле головного мозга гиппокамп. Нарушение работы гиппокампа тесно связано с кошмарами имеющих причинную этиологию.  Причины дисфункции гиппокампа включают травмы мозга, нейроинфекции, гипоксию, генетическую предрасположенность, а также некоторые заболевания центральной нервной системы. Также к факторам риска относятся частые фебрильные судороги и злокачественные образования. Дисфункция проявляется через потерю нейронов и замещение их глиальной тканью, что приводит к нарушению передачи электрических импульсов. Кроме того, причиной кошмаров может быть стресс, поскольку последний вызывает изменение кровотока в мозге и влияет на работу структуры памяти мозга.

Хронический стресс уничтожает редкие нейроны, управляющие сосудистыми ритмами, что приводит к снижению кровотока и ослаблению когнитивных функций.

С точки зрения интерпретации кошмаров ключевым является то, что неосознаваемый материал прорывается через сновидение, и сознательная часть личности не может принять его, не может его адаптировать, не может его завершить и переработать. 

Кошмарные сны при ПТСР.

Людям с ПТСР часто снятся очень реалистичные сны о психотравмирующем событии. По сравнению с флэшбэками (непроизвольные, внезапные и интенсивные повторные переживания травматического события), они содержат лишь часть информации о происшествии и более абстрактны, но тоже вызывают сильный страх, а события в них могут смешиваться с увиденными или пережитыми накануне. Из-за таких сновидений у пациента нарушается сон, он боится засыпать, чтобы снова не увидеть кошмар. Часто такие сны воспроизводят некоторые детали травмирующей ситуации с фотографической точностью, к тому же они отличаются яркостью и правдоподобностью, как будто происходят в реальности. При пробуждении от кошмара человек будет напуган увиденным, он может кричать, и даже нападать на того, кто рядом.

Типично для таких кошмарных снов при ПТСР являются:

• сцены без развития сюжета;
• вспышки образов (flashback-подобные);
• крик, телесные ощущения (падения, удушье), чувства ужаса, беспомощности, паники;
• фрагментация сюжета, обрывочные сцены насилия, угрозы;
• повторяющиеся кошмары;

Сновидение при ПТСР становится не средством адаптации, а ярким симптомом, при этом наблюдается реактивация симпатической нервной системы (вплоть до тахикардии, крика, потоотделения). Предполагается, что при ПТСР не работает трансформирующая функция сна. Сон не завершает, а застревает (повторение вместо переработки). Кроме того, в этих сновидениях полностью утрачен метафорический пласт, отсутствует символизм, сны являются буквальными и фрагментарными.

Кошмары у детей.

Кошмары у детей – это пугающие сны, возникающие во время фазы быстрого сна, часто из-за пережитого стресса или просмотра страшного контента. Кошмары у детей эти могут отражать или не отражать реальное травмирующее событие.

Что вызывает кошмары у детей?

• внешние факторы: просмотр страшных фильмов или видео, посещение аттракционов, неприятные встречи;
• внутренние факторы: стресс, конфликты в семье, переезд, рождение брата или сестры, разлука с родителями;
• перевозбуждение: когда мозг ребенка не может перейти в стадию торможения, что вызывает повышенное психическое возбуждение.

Модель формирования кошмаров у детей аналогична кошмарам взрослым, однако терапия расстройства проводится с родителями ребенка и ее эффективность должна привести к исчезновению кошмара из снов.

Интерпретации кошмаров и их лечение.

Цель интерпретации кошмаров состоит прежде всего в диагностике причины таких сновидений, определении идиоматических и причинных сновидений. В случае причинных снов, терапия будет направлена на устранение этих причин или ослабление симптомов. Для идиоматических снов важна интерпретация и последующая психоаналитическая терапия со сновидцем.

Кошмары не всегда требуют лечения. Даже у людей, соответствующих критериям расстройства, связанного с кошмарами, симптомы могут со временем исчезнуть без специального вмешательства. Пациентам, которым требуется вмешательство, рекомендуется следующий подход:

• оценка сна, выявление причин и предрасполагающих травм (в т.ч. психических расстройств);
• психотерапия, направленная на борьбу с кошмарами;
• медикаментозная терапия.

Для пациентов с расстройством кошмаров предлагаются следующие подходы к терапии:

А) для идиопатических сновидений:

• Психоаналитические методы терапии, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), экзистенциальная терапия;
• Интерпретация сновидений в аналитическом подходе, работа с архетипами;
• Размышления над притчами и кораническими историями. Поиск смыслов и актуализация ценностей;
• Религиозная практика (намаз, “прощение”, зикр);

Б) для причинных сновидения, включая ПТСР:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), семейная психотерапия (при детских кошмарах)
• Религиозная практика (намаз, “прощение”, зикр);
• Методы реконструкции сновидений (ТРС-метод, ИРТ-метод);

Суть методов реконструкции сновидений состоит в том, чтобы сначала восстановить в памяти кошмар и негативные событие, затем записываются все ключевые детали сновидения с ощущениями и эмоциями, затем изменяется и записывается новая сюжетная линия сновидения благоприятная для сновидца. После этого переписанный сон несколько раз воспроизводиться в уме, чтобы измененное, более приемлемое содержание сна заменило кошмар если сон повторится. Эти техники направлены ​​на переписывание содержания и темы кошмара, чтобы уменьшить негативные эмоции от сна, сделав его терпимым или даже благоприятным для пациента 

В завершении статьи представим примеры клинических случаев работы с кошмарными сновидениями.

Клинический кейс №1: Детский кошмар.
Пациент: девочка, 5 лет, возникли страшные сны, боязнь спать одной.
Сон: я в комнате играла, с балкона к нам залезли воришки в черной одежде, я испугалась и побежала .. я проснулась. 
Анализ:
Балкон — зона контакта с жизнь, которая по мнению ребенка вне контроля родителей;
Воришки в черной одежде — не контролируемые разумом ребенка внешние силы, которые могут по мнению ребенка украсть ее у родителей;
В черной одежде – плохие;
Испугалась и побежала – страх потерять родителей, беспомощность, сознание не справляется с тревогой и угрозой;
Проснулась — нет успешного завершения адаптации, следствие сны будут повторяться;
Что делаем? Папа учит ребенка перед сном читать молитву, учим волшебные слова, защищающие нас от всего плохого “Бисмилляхи Рахмани Рахим”. Девочка с удовольствием ложиться спать, читает молитву, всем желает спокойной ночи, включая Всевышнего.
Контроль последующих снов:
Сон: Я в комнате играла, Хасият апа (няня) спала и к нам в квартиру зашли воришки, в черных масках. Я испугалась, что они меня украдут. Пришел папа и сказал воришкам, что детей нельзя обижать и они убежали.. я проснулась
Анализ:
Сновидение меняется. Теперь уже есть формализация страха (воры в масках) и страх ясен (“меня хотят украсть”). Возник защитник (папа), который защитил ребенка. Т.е. интервенция в целом прошла позитивно, сформирован адаптационный механизм через обращение к проекции взрослого. В случае ребенка это вполне адекватно.

Клинический кейс №2: Детский кошмар.
Пациент: девочка, 7 лет, возникли кошмарные сновидения, повторяются многократно с небольшими изменениями.
Сон: я играю в комнате, приходят люди и меня кладут в коробку и выносят на мусорку.
Анализ:
Ребенок в сновидении лишен субъектности, лишен защиты, он беспомощный и бесправный объект, лишенный воли;
Коробка — форма без содержания, символ тайны, в ней есть нечто, о чем мы не знаем;
Мусорка — в данном случае символизирует состояние ненужности;
Семейная ситуация: родители решили развестись, от дочери решение скрывается, ее решили не посвящать, боясь травмировать;
Что делаем? Работа с родителями, разъяснение о том, что ребенок чувствует, что происходит разлад, считает себя виновником происходящего и сам себя наказывает.
После искреннего разговора родителей и ребенка — сны прекратились.

Клинический кейс №3. Мужчина 41 год, CEO крупной ИТ-компании
Сон: запомнился сюжет. я в неком помещении, это за пределами города. Несколько юношей, девушек и я. И тут в помещение входит человек высокий метра три ростом. Предположительно мужчина, он в куртке кожаной коричневой, на голове капюшон и в руках у него коричневый кожаный деловой портфель. И вот он подходит ко мне хватает за ногу и тащит по земле как кусок чего-то. Я в шоке. Страшно, я почему-то боюсь, что он положит меня в свой портфель. Но он не кладет, он наклоняется надо мной и тут я вижу, что у него нет лица. Вообще ничего нет, там чернота. Я хочу протянуть руку и коснуться этой темноты, но меня охватил ужас. Проснулся.

Анализ:
“За пределами города” — вне пределов своей жизненной философии;
“Человек метра три ростов” — Дух его работы, который готов полностью подавить личность и душу сновидца и сделать его своей вещью;
“В капюшоне” — т.е. сновидцем не распознает то, что работа начинает поглощать его, делает его своим рабом,
“Хватает за ногу и тащит” — беспомощность, потеря субъектности
“Шок” — непонимание что делать
“Портфель” — средства хранения, символ статуса, символ превосходства и собственной важности, сверхценные идеи, комплекс “отличника”;
“Нет лица, хочу ухватить, ужас” — сон показал главный кошмар личности — это потеря лица, репутации при потере контроля над ситуацией в компании. Сон также показывает и кошмар души сновидца — в его работе нет души, утерян смысл его труда.

Клинический кейс №4. ПТСР после аварии
Пациент: мужчина, 31 год, автокатастрофа, он был за рулем, пошел на обгон в результате погибла жена, сидевшая рядом.
Повторяющийся сон: “Я еду за рулем, справа серая бетонная стена, вижу фары, высоко, фары приближаются. Темнота. Хочу повернуть налево, руки дрожат, не могу повернуть, руки не слушаются. Слышу голос жены, не могу ответить. Проснулся в панике.

Анализ:
Сцена аварии — воспроизведение ситуации в сновидении;
Бетонная стена справа — фиксация;
Руки не слушаются, руки дрожат — беспомощность и вина;
Голос жены — последняя эмоциональная связь, фиксация вины;
Не могу ответить — лишение права голоса, вина, наказание;
Пробуждение, паника — сознание не может справится с переработкой событий.
Сон показывает фиксированность на травматическом событии (повторяется сценарий, нет никаких изменений).
Какие методы можно применить для улучшения:

• техника осветления травматического сновидения;

• техника реконструкции сновидения (переписывание сна);

• религиозная практика;

Клинический кейс №5. ПТСР после пережитого нападения
Пациент: молодой парень, 17 лет, пережил нападение (в ночное время напала группа подростков, избили, покалечили, множественные переломы лицевых костей черепа, длительное восстановление в клинике).
Сон: «Я бегу по узкой улице, как в темном коридоре, темно. Кто-то гонится за мной. Не понимаю куда бежать, поворачиваю. Тупик. Меня схватили сзади, я не могу крикнуть. Внезапно в конце появляется свет, я ничего не вижу, просыпаюсь.»

Анализ:
Узкая улица как коридор, темно — бессознательное движение, потеря контроля;
Кто-то гонится — преследование, тревога, угроза которую субъект не может интегрировать;
Тупик, не могу крикнуть — безволие, лишение права голоса и жизни;
Свет, свет слепит — попытка осознать происходящее и интегрировать в сознание;
Проснулся — цикл переработки событий не завершен, симптом сохраняется.

Клинический кейс №6. ПТСР, чеченская война сразу после срочной службы.
Пациент: мужчина, 47 лет,
Повторяющийся сон: “постоянно сниться, что у меня то автомат заклинило, то патроны отсырели, то БК не хватает. Надо стрелять и никак. В панике просыпаюсь. Иногда чечня, но иногда вторая мировая. Иногда мать будит потому как зубами скриплю.”

Анализ:
Ситуация в сновидении —  фиксирует «застревания» в аффекте;
автомат заклинило, нет БК, патроны отсырели — беспомощность;
Паника — аффект, сознание не может справится с переработкой событий.
Сон показывает фиксированность на травматическом событии (повторяется сценарий, нет никаких изменений).
Какие методы можно применить для улучшения:

• техника реконструкции сновидения (переписывание сна);

• религиозная практика;